В целях укрепления структуры базы знаний и правил интеллектуального аудита и мониторинга (далее именуемых «две базы») для фондов медицинского страхования, повышения эффективности регулирования и содействия безопасному, эффективному и разумному использованию средств Национальная администрация медицинской безопасности сегодня (15-го числа) объявила о создании «Системы базы знаний и правил интеллектуального аудита и мониторинга для фондов медицинского страхования (версия 1.0)».
В дополнение к ответственности после событий и дисциплинарным наказаниям, надзор за фондами медицинского страхования также активно продвигает интеллектуальный аудит и мониторинг. Отдел медицинского страхования продвигает контрольную точку надзора за фондами вперед с помощью предварительных напоминаний, предупреждений в процессе и интеллектуальных систем надзора после аудита, автоматически перехватывая «явные нарушения» и побуждая к «подозрительному» поведению, которое нарушает правила добросовестного использования. Это требует базы знаний и базы правил в качестве основы для суждения.
В фреймворковой системе версии 1.0 национальных «двух баз данных» база знаний включает три категории каталогов знаний: политика, управление и медицина, включая правовые нормы и нормы политики, бизнес-коды информации о медицинском страховании, медицинские знания, нормы управления и другой контент. База правил разделена на категории политики (30 правил), категории управления (28 правил) и медицинские категории (21 правило), включая в общей сложности 79 правил. В соответствии с требованиями мер управления «Двумя банками» Национальная администрация медицинской безопасности публично публикует фреймворк-контент «Двух банков» для общества, а агентства медицинской безопасности используют «Два банка» для выполнения мероприятий по управлению бизнесом, таких как проверка платежей, оценка соглашений и проверка аудита расчетов по взносам на медицинское страхование; Административный отдел медицинской безопасности и учреждения, занимающиеся административным обеспечением медицинского страхования, используют «два репозитория» для оказания помощи в осуществлении административного надзора за медицинским страхованием и мероприятий, связанных с административным обеспечением; Поощрять определенные фармацевтические учреждения применять «две библиотеки» для усиления внутреннего управления и стандартизации поведения при оказании фармацевтических услуг.
Национальное медицинское страхование «две библиотеки» предоставляет полную автономию местным отделениям медицинского страхования
«Две базы данных» являются ядром интеллектуального аудита и мониторинга, и их качество напрямую влияет на эффективность применения подсистемы интеллектуального надзора. До запуска национальной информационной платформы медицинского страхования количество самостоятельно созданных правил интеллектуального мониторинга в различных регионах варьировалось от десятков до сотен, а количество знаний варьировалось от десятков тысяч до миллионов, с различной сложностью и простотой. В некоторых местах были такие проблемы, как недостаточный авторитет и практичность «двух баз данных», что не способствовало дальнейшей эффективности интеллектуального аудита и мониторинга.
На национальном уровне мы усилим стандартизацию формулирования правил и управления системой правил, предоставим достаточную автономию местным отделам медицинского страхования и независимо установим параметры, индикаторы, пороговые значения, сценарии применения и т. д. на основе структуры национальной системы «двух баз данных» и местных фактических дополнительных правил и знаний. В рамках национальных правил отделы медицинского страхования в различных регионах полностью запрашивают мнения медицинских учреждений и устанавливают параметры, индикаторы, пороговые значения и сценарии применения правил на основе местных полисов медицинского страхования и целей регулирования фонда. Постепенно и динамично совершенствуем правила для использования в Интернете, чтобы обеспечить упорядоченную и бесперебойную работу. В практических приложениях дополнительно проверяем научность, рациональность и эффективность правил и своевременно оцениваем и корректируем их. Поощряем назначенные фармацевтические учреждения, отраслевые ассоциации и т. д. активно предлагать информацию о знаниях или соответствующие правила, которые соответствуют требованиям национальной политики и нормативных стандартов и имеют универсальное значение. Административные отделы медицинской безопасности на всех уровнях могут включать их в сферу действия «двух баз данных» в соответствии с предписанными процедурами.
Предложения по учету мнения медицинских учреждений при строительстве «Двух библиотек»
Версия 1 фреймворковой системы.0 подчеркивает связь между соблюдением медицинских законов и надлежащими и разумными вмешательствами в конструкцию «двух библиотек». Правило «двух баз данных» включает политику, управление и медицинские правила. Операционная логика, нормативные цели и интенсивность эффективности различных правил различаются. Усилить надзор и вмешательство в незаконную и нерегулярную медицинскую практику; Для правил, связанных с медицинской рациональностью, местные отделы медицинского страхования должны полностью прислушиваться к мнениям и предложениям медицинских учреждений при их демонстрации и применении. В частности, среди 79 правил результатом нарушения правил ограничения политики является «явное нарушение», достигающее автоматического пресечения незаконного и нерегулярного поведения; Нарушение правил добросовестного использования часто приводит к «подозрительным» результатам, и необходимо полностью выслушать апелляционные мнения медицинских учреждений, прежде чем принимать решение об оплате. Отделы медицинского страхования на всех уровнях должны создавать и совершенствовать механизмы управления, разрабатывать процедуры обработки подозрительной информации, укреплять связь с медицинскими учреждениями и хорошо обрабатывать апелляции и мнения медицинских учреждений.
Интеллектуальный надзор не влияет на обычное медицинское обслуживание застрахованных лиц.
В целом, отдел медицинского страхования усиливает надзор за фондами медицинского страхования с помощью интеллектуальных регулирующих средств, с основной целью защиты «медицинских денег» и «деньг, спасающих жизни» людей, и принципиальной гарантией права застрахованных лиц на обращение за медицинской помощью. С одной стороны, застрахованные лица должны пройти процедуру распознавания личности при обращении за медицинской помощью, строго реализуя систему медицинского лечения и покупки лекарств под настоящим именем, чтобы гарантировать, что их удостоверения личности совпадают. Однако процесс распознавания личности «нечувствителен» к застрахованным лицам и не повлияет на их обычное поведение в отношении медицинского лечения. С другой стороны, интеллектуальная регулирующая система регулирует диагностику и лечение поведения назначенных медицинских учреждений с помощью правил, предоставляя медицинскому персоналу напоминания в режиме реального времени о необоснованном диагностике, обследовании и назначении лекарств, направляя их на сознательное соблюдение стандартов клинической диагностики и лечения и политики управления медицинским страхованием, оказание медицинских услуг в соответствии с законами, правилами и разумными стандартами, обеспечение безопасного, эффективного и разумного использования фондов медицинского страхования и защиту прав и интересов застрахованных лиц на получение стандартизированных медицинских услуг.
